Sarkoidoz

Sarkoidoz ön planda akciğerler ve lenfatik sistemi etkileyen, ancak tüm doku ve organları tutabilen sistemik granülamatöz bir hastalıktır. Sarkoidozda tutulan organlarda küçük, mikrobik olmayan, iltihabi hücre yığınları oluşur, bu yığınların birleşmesiyle de granülom dediğimiz nodüler görüntüler ortaya çıkar. Sarkoidozun nedeni bilinmese de mevcut bulgular hastalığın genetik olarak duyarlı olan kişilerin spesifik çevresel ajanlara (henüz ne olduğu bilinmeyen) maruziyeti ile ortaya çıktığını düşündürmektedir ve buna göre ‘sarkoidoz nedeni bilinmeyen, multisistem granülomatöz bir hastalıktır’ diye tanımlanır.

Sarkoidoz tüm dünyada, her iki cinste, tüm ırklarda ve tüm yaş gruplarında görülebilmekteyse de 40 yaş altı erişkinlerde daha sıktır. Hastalığın başlama yaşı genellikle 20-40 yaşlar arasıdır ve 20-29 yaşları arasında peak yapar.

İskandinav ülkeleri ve Japonya’da 50 yaş civarında 2. bir peak görülmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde görülme sıklığı erkeklerde 100.000’ de 5.9 kadınlarda ise 100.000’de 6.3 olarak bildirilmiştir. Hastalık zencilerde beyazlara göre çok daha ağır seyretmektedir. Birçok araştırıcı hastalığı kardeşler ve çocuklar arasında rastladığından hastalıkta ailevi sıklık olasılığı vardır. Ayrıca hastalığın çocukluk formu nadir olmadığı gibi doğumsal sarkoidozlu bir bebek de bildirilmiştir.

Ülkemizde hastalığa kadınlarda daha sık rastlanmakta ve genelde 30 ve 40 yaşlarında görülmektedir.

Belirtileri

Sarkoidoz hiçbir yakınması olmayan bir hastada rastlantıyla çekilen bir akciğer grafisinde saptanabileceği gibi, hastalığa bağlı tutulan organ sistemine ait belirtilerle de ortaya çıkabilir. Hastada ateş, gece terlemeleri, deri lezyonları, halsizlik, çabuk yorulma, kilo kaybı gibi belirtiler görülebilir. Ateş, eklem ağrısı ve eritema nodosumdan oluşan belirtiler grubu; hastalığın travmatik başlangıç biçimi olup, genellikle genç kadınlarda görülür.
Sarkoidozisin Yerleşimleri

Sarkoidozda Akciğer Tutulumu
Akciğer, sarkoidozis’in en sık bulunduğu ve klinik belirtilerin en fazla olduğu organdır hastaların %50’sinde akciğer grafisinde anormallik görülür. Hiç bulgu vermeden akciğer grafisinde iki taraflı hiler lenf bezi büyümesi ile ortaya çıkan vakalara sıklıkla rastlanmaktadır.

Sarkoidozda akciğer grafisine göre evreleme yapılmaktadır.

Evre 0: Normal akciğer grafisi
Evre 1: Bilateral hiler lenfadenopati (iki taraflı akciğer lenf bezlerinde büyüme)
Evre 2: Bilateral hiler adenopati ve akciğer dokusunda infiltratlar (hastalığa ilişkin gölgelenmeler)
Evre 3: Sadece akciğer dokusunda infiltratlar
Evre 4: Fibrozis ( Akciğerlerde esneklik kaybı, büzüşme)

Evre I

Evre II Evre III

Evre IV

Bazı hastalarda yaygın radyolojik bulgular ile klinik bulgular arasında paralellik bulunmayabilir; yani hastanın akciğer grafi veya tomografisinde hastalık oldukça ileri evrede görünse de hastanın solunum fonksiyon testleri hatta CO difüzyon kapasitesi normal olabilir.

Akciğer Tomografisinde;
Bronkovasküler yapıları takip eden ve subplevral (akciğer zarının hemen altında) yerleşimli küçük nodüller, daha nadiren balpeteği görünümü, kistler ve bronşektazi görülebilir.

Göz
Hastaların %20-30 unda göz tutulumu olur.
Gözlerde yanma, bulanık görme kaşınma, sulanma, kızarıklık, ışığa hassasiyet, kuruluk, siyah noktalar görme, renklerde azalma ve çok çok nadiren de körlüğe neden olabilir. Hastaların rutin olarak göz muayenesi yaptırması önerilir.

Deri
Hastaların %25 inde cilt tutulur.
En sık görülen belirti, ateşle birlikte eritema nodosumdur. Bunun dışında deri altın plaklar, nodüller, makülopapular erupsionlar görülür.
Klinik olarak en sık görülen cilt lezyonları eritema nodozum(EN) ve lupus perniyödür(LP). EN akut sarkoidozun bir göstergesidir ve ayakların ön yüzünde sık görülen hassas kırmızı kabarık nodüllerdir. Bunlardan alınan biyopsilerde granülom görülmez. Komşu eklemler genellikle ağrılı ve şiştir. 6-8 haftada kendiliğinden kaybolurlar.

Löfgren Sendromu: Ateş, bilateral hiler lenfadenopati, eritema nodosum ve artralji iledir. Hastaların %50’sinde uveit vardır. Birkaç hafta veya ay içinde kendiliğinden gerileme-düzelme- olur.

Lupus Pernio kronik hastalığa işaret eder burun, çene, dudak ve kulaklarda renk değişikliği gösteren kızarık, şiş plaklar şeklindedir. Genellikle kemik kistleri ve akciğer fibrozisi ile beraberdir. LP’ lu hastalarda kendiliğinden gerileme nadirdir.

Gastrointestinal sistem
Tutulum %1 den azdır en çok da mide tutulur.
Tükrük bezi, karaciğer en sık tutulum organlarıdır. Karaciğer biyopsisi ile tanıya varılabilir.

iki taraflı parotis bezi (tükrük bezleri) tutulumu

Karaciğer: Hastaların %50-80 inde karaciğer biyopsisinde granülomlar gösterilebilir ancak %20 sinde karaciğer büyüktür. Birçok hastalıkta karaciğerde granülomlar olabileceği için karaciğer biyopsi almak için öncelikle seçilen organlardan olmamalıdır. İleri dereceli karaciğer fonksiyon bozukluğu varsa kortikosteroidler yararlı olabilir.

Lenfoid sistem
Hastaların 1/3 ünde ele gelen lenf bezi saptanabilir. En çok boyun, koltukaltı, dirsek ve kasık lenf bezleri tutulur. Lenf bezleri birbirinden ayrıdır, hassas değildir ve hareketlidir. Hafif dalak büyümesi olabilir.

Sinir Sistemi
Sarkoidoziste, sinir sisteminin tutulumu çeşitli klinik tablolarla ortaya çıkar. En sık belirtisi bilateral fasiyal paralizi (iki taraflı yüz felci)dir. Hastalıkta sinir sistemi tutulumu % 10’un altındadır.

Endokrin bulgular: Hastaların %2-10 unda kan kalsiyumu yüksek bulunur. Buna bağlı olarak sarkoidozlu hastalarda böbrek taşı oluşma riski vardır ve taş varlığında idrar yakınmaları, bel ağrıları ortaya çıkar.

Kalp: Hastaların %5 inde myokard (kalp kası) tutulumu vardır. Kasılma fonksiyonu bozukluğu EKO ile gösterilebilse de bölgesel kontraksiyon anormallikleri Talyum 201 sintigrafisi ile daha iyi gösterilebilir. Ritm bozuklukları görülebilir. EKG normalken bu bulgular holterde saptanabilir..

Tanı

Sarkoidoz birçok sistemi tutabilen bir hastalık olduğu için hastanın öyküsü ve fizik muayenesi ve organ tutulumu çok önemlidir.
Sıklıkla

Bilateral, hiler adenopati (her iki akciğerde hilus dediğimiz akciğerlere kalpten gelen damarların girdiği bölgelerde lenf nodu büyümesi) ve
Akciğer infiltrasyonları (akciğerlerde tutulum) ve ile ortaya çıkar;
Deri, göz, karaciğer, dalak, kalp ve sinir sistemi tutulabilen diğer organlarıdır.

Halsizlik, kilo kaybı, ateş gibi sistemik semptomlar dışında hastalık daha çok solunum sistemi semptomlarıyla ortaya çıkmaktadır.
Sarkoidozun solunumsal belirtileri öksürük, nefes darlığı gibi sarkoidoza özel olmayan belirtiler olduğu için hastalık önce astımla karıştırılabilir. Bu da tanıda gecikmeye yol açabilir. Sarkoidozu düşündürecek herhangi bir bulgu varsa, biyopsi (deri, lenf nodu, tükrük bezi gibi) ile histolojik doğrulama yapılmalıdır.

Tanısal girişimlerin amacı;

Kesin tanı konması
Organ tutulumlarının yaygınlık ve ağırlığının saptanması
Hastalığın durağan veya ilerleme eğiliminde olduğunun saptanması
Hastanın tedavi protokolünün belirlenmesi.

Biyopsi: Önerilen yöntem bronkoskopik transbronşiyal akciğer biyopsisidir. Tanı değeri %40 ile 90 arasında değişir. Bronş mukozası normal dahi olsa bronş biyopsisi hastaların %41-57 sinde pozitif sonuç verebilir.

Bunun dışında görülen cilt lezyonları (EN hariç) ve lenfadenopatiler biyopsi için uygun olabilir. Açık akciğer biyopsisi ve VATS’dan önce Akciğer tomografisinde mediastinal lenf bezleri izleniyorsa buradan mediastinoskopi ile biyopsi almalıdır.
Biyopsiyi reddeden veya tolere edemeyen bazı hastalarda klinik ve radyolojik tanı yeterli olabilir. Evre I de %98, II’de %89, III’de %52, 0’da %23 tanı koydurucudur.

* Serum ACE yüksekliği normalin 2 katı düzeylerde ise sarkoidoz düşündürür ancak diğer bazı hastalıklarda da pozitif olabilir (tbc, Gaucher hast ve hipertiroidi gibi).

* Kveim-Siltzbach testi tanıda oldukca değerlidir ancak pratikte uygulanamamaktadır.
Tanı konulduktan sonra Solunum Fonksiyon Testleri yapılmalıdır ve takip edilmelidir.

Tedavi

Evre I, hastalığa ilişkin belirti vermeyen hastalar tedavisiz izlenmelidir. Evre II ya da III hastalar hafif ya da orta derecede semptomlu ise tedavi kararı yakın bir izlemle bir yılsonuna kadar bırakılabilir. 2-3 aylık aralarla kontrol yapılması ve hastalıkta ilerleme olursa tedaviye başlanması uygun olur.
Tedavide en çok kullanılan ilaç steroitlerdir. Methotreksat ve azotioprin de kullanılabilir Sistemik steroid tedavisine başlamadan önce uzun süreceği ve yan etkileri göz önüne alınıp tedavi gerekliliği iyi belirlenmelidir.

Hastalığın Seyri:
Sarkoidoz genellikle selim bir hastalık olup sarkoidozisi olan hastaların büyük bir bölümünde hastalığın seyri iyidir. %60 hastada kendiliğinden gerileme görülürken kalanında ilerleyici seyir izlenir.
Sarkoidozda ölüm %1-5 arasında olup ölüm nedeni genellikle solunum yetmezliği, Sinir sistemi tutlumu (nörosarkoidoz), kalp tutulumudur.